AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA ESPECIAL PARA GENERACIÓN ENERGÍA ELÉCTRICA

I	DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
1.1	Nombre / Razón social
1.2	Nombre comercial
1.3	Fecha de solicitud	1.4 Teléfono
1.5	Cédula de identidad/ Cédula RUC
1.6	Correo electrónico
1.7	Actividad económica
1.8	Dirección para notificaciones
1.9	Departamento	1.10 Municipio
Datos del Representante Legal
1.11	Nombre
1.12	Cédula de identidad
1.13	Teléfono
1.14	Correo electrónico
1.15	Dirección para contacto
1.16	Tipo de poder
DATOS DEL GESTOR O APODERADO PARA EL TRÁMITE ANTE ANA
1.17	Nombre
1.18	Cédula de identidad
1.19	Teléfono
1.20	Correo electrónico
1.21	Documento facultativo

II	OBJETO DE LA SOLICITUD
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5	N.o Resolución administrativa donde se le otorgó la Licencia

III	DATOS DEL SITIO DE APROVECHAMIENTO
3.1	Nombre del sitio
3.2	Ubicación del sitio
3.3	Departamento	3.4 Municipio
3.5	Cuenca	3.6 Acuífero o Recinto
CUERPO DE AGUA A SER APROVECHADO
3.7
3.8	Coordenadas del sitio de aprovechamiento UTM WGS-84	Este:	Norte:
DESGLOCE MENSUAL
Enero	Febrero	Marzo	Abril	Mayo	Junio
Julio	Agosto	Septiembre	Octubre	Noviembre	Diciembre
Caudal Medio Anual (m3/s):
Volumen Total (m3/año):
DATOS LEGALES, REGISTRALES Y CATASTRALES DEL SITIO
Número de escritura, fecha y hora de autorización, notario, número registral, tomo, folio, asiento, columna, número catastral
En caso de exceder el campo de este acápite, anexar la descripción de la información faltante
IV.	ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL PROYECTO DE GENERACIÓN ELÉCTRICA
Potencia generada (MW)
Caudal de diseño (m3/s)
Potencia generada (MW)
Profundidad del pozo(m)
Potencia generada (MW)

V	OBRAS HIDRÁULICAS PARA GENERACIÓN DE ENERGÍA
5.1	5.1.1 5.1.2
5.2	5.2.1
5.3	5.3.1

VI	Nombre y firma del representante legal
6.1	Nombres y Apellidos: ____________________________________________ Firma: ____________________________________