AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA

FORMULARIO DE SOLICITUD DE DERECHOS DE USO DE AGUA SUBTERRÁNEA

I	DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
1.1	Nombre / Razón social
1.2	Nombre comercial
1.3	Fecha de solicitud	1.4 Teléfono
1.5	Cédula de identidad/ Cédula RUC
1.6	Correo electrónico
1.7	Actividad económica
1.8	Dirección para notificaciones
1.9	Departamento	1.10 Municipio
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
1.11	Nombre
1.12	Cédula de identidad
1.13	Teléfono
1.14	Correo electrónico
1.15	Dirección para contacto
1.16	Tipo de poder
DATOS DEL GESTOR O APODERADO PARA EL TRÁMITE ANTE ANA
1.17	Nombre
1.18	Cédula de identidad
1.19	Teléfono
1.20	Correo electrónico
1.21	Documento facultativo

II	OBJETO DE LA SOLICITUD
2.1
2.2
2.3	N.o Resolución administrativa donde se le otorgó el Derecho de uso
2.4	N.o Resolución administrativa donde se otorgó el Derecho de uso
2.5	N.o Resolución administrativa a cancelar
2.6	N.o Resolución administrativa a extinguir

III	DATOS DEL SITIO DE APROVECHAMIENTO
3.1	Nombre del sitio de aprovechamiento
3.2	Ubicación del sitio
3.3	Departamento	3.4 Municipio
3.5	Cuenca	3.6 Acuífero o Recinto
CUERPO DE AGUA A SER APROVECHADO
3.7
3.8	Coordenadas del sitio de aprovechamiento UTM WGS-84	Este:	Norte:
DESGLOCE MENSUAL DE EXTRACCIÓN (m3/mes)
Enero	Febrero	Marzo	Abril	Mayo	Junio
Julio	Agosto	Septiembre	Octubre	Noviembre	Diciembre
Total (m3/año):
DATOS LEGALES, REGISTRALES Y CATASTRALES DEL SITIO
Número de escritura, fecha y hora de autorización, notario, número registral, tomo, folio, asiento, columna, número catastral
En caso de exceder el campo de este acápite, anexar la descripción de la información faltante
IV.	TIPO DE USO SOLICITADO
4.1
4.2	Tipo de proyecto Población:
4.3	Tipo de riego Área total de riego en Ha Tipo de cultivo Tipo de especie Cantidad
4.4	Tipo de riego Cantidad de especie forestal Área total de riego en Ha
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11

V	OBRA HIDRÁULICA ASOCIADA AL APROVECHAMIENTO
5.1

VI	Nombre y firma del representante legal
6.1	Nombres y Apellidos: _______________________________________________ Firma: ____________________________________